Smerte

Illustrasjon av podagrasmerte, her fremstilt som en liten demon som klorer seg fast til foten. Merk den røde fargen i stortåens grunnledd der urinsyregikt/podagra er mest vanlig.

Illustrasjon av smerte under et anfall av klasehodepine, her framstilt som en liten djevel som stikker hånden inn i det ene øyet.

Tegning: JD Fletcher, 2002, «The Cluster Headache»

Smerte, i betydningen fysisk smerte, er en typisk sensorisk (føleorganbasert) opplevelse som kan beskrives som en ubehagelig viten om en skadelig påvirkning eller legemsbeskadigelse. Personer opplever smerte ved forskjellige daglige skader og piner, og nå og da ved mer alvorlige skader og sykdommer. For vitenskapelige og behandlingsformål defineres smerte av International Association for the Study of Pain (IASP) som �en ubehagelig sensorisk eller f�lelsesmessig opplevelse assosiert med faktisk eller potensiell vevsskade, eller beskrevet i former for slik skade�. Det skilles mellom akutt og kronisk smerte.

Forskjellige smerteteorier

Hovedartikkel: smerteteorier

Psykologiske faktorer vedr�rende smerte

Det man i dag vet om smerte har forandret seg mye i l�pet av de siste to �rhundrene, naturligvis. Rundt 1664 kom en av de f�rste forklaringene p� smertemekanismer, fra Descartes som var at smertemekanismen fungerte som i et klokket�rn. Om skade inntreffer i foten, vil det g� et direkte signal opp til et smertesenter i hjernen, hvor signalet tolkes. Likt en klokker som trekker i et tau nede i kirken for � ringe med klokkene �verst i t�rnet. Denne teorien ble videreutviklet av en rekke andre fysiologer og forskere, bl.a Von Frey. Von Freys teori tok utgangspunkt i at reseptorer (nerveender/smertelegeme) i huden er spesifiserte til ulike opplevelser av smerte. For eksempel: Krause end-bulbs er kulde-reseptorer, Ruffini ende-organer er varme-reseptorer osv. Andre kom etter Von Frey og utviklet teorien videre til et punkt hvor man mente at b�de reseptorer, nervefibre og nerver var spesifiserte til forskjellige �oppdrag� innen smerte. For eksempel f�lelsen av varme kommer av fyring i C-fibre, f�lelsen av kulde kommer av fyring av A-delta fibre. Denne teorien kalles i dag den spesifiserte smerteteorien, og det finnes fortsatt mange tilhengere av den teorien; s� mange at enkelte l�reb�ker beskriver den som et faktum og ikke som en teori. Derimot finnes det mange enkle problemer med denne teorien. Nyere forskning viser at det i faktum er et klart forhold mellom psykologi og opplevelsen av smerte (fysiologi). Samtidig forklarer heller ikke teorien kronisk smerte eller fantomsmerter.

Hvordan kan psykologiske faktorer endre opplevelsen av smerte?

I 1965 presenterte Ronald Melzack og Patrick D. Wall en smerteteori som gikk ut fra nyere forskning. Den viste at psykologiske variabler virker inn i signaloverf�ringen fra stimuli til sansing og p�virker det m�nster av nerveimpulser fra kroppen og i hjernen, som ligger til grunn for den bevisste opplevelsen av smerte. Dette impliserte at n�r en skade inntreffer vil signaler i et kodet m�nster sendes fra de frie nerveendene gjennom nervebaner til det dorsale hornet i ryggmargen hvor signalet tolkes f�r det sendes videre langs oppoverg�ende baner til hjernen. Det dorsale hornet er der impulser ute fra kroppen kommer inn i ryggmargen fra baksiden av ryggmargen og det er sammenkobling mellom nervefibre utefra kroppen, fibre fra hjernen og fibre som g�r opp til hjernen. Flere signaler p�virker hva som sendes opp til hjernen. I tillegg presenterte de et eget inhibitorisk/begrensende system som skal forhindre smerte i menneskekroppen. Dette kan skje b�de direkte i det dorsale hornet eller ved nedadg�ende baner fra hjernen som skal kontrollere smerte. Dette forklarer fullt ut hvordan f�lelsen, oppmerksomhet og forventning blant annet kan p�virke smerteopplevelsen.

Tidligere erfaringer

Eksperimentell forskning har vist at tidligere erfaringer spiller en rolle i opplevelsen av smerte. Melzack og Scott (1957), oppfostret skotske terrier i isolerte bur helt fra f�dselen slik at de var helt up�virket av naturlig stimuli. Dette inkluderte ogs� at hundene aldri hadde opplevd skader som ellers er uunng�elig for hunder. Da hundene var fullvoksne ble det gjennomf�rt en rekke eksperimenter med overraskende resultat. Disse hundene reagerte sv�rt merkelig til skadelig stimuli. For eksempel ville mange av dem gjentatte ganger st�te nesen borti brennende fyrstikker. Videre t�lte de ogs� stikk av n�ler uten � vise noen spesiell reaksjon til smerte. Derimot l�rte hundene relativt raskt � unng� skadelig stimuli. P� denne m�ten virker det naturlig � kunne si at unge dyr l�rer basisen av milj�basert stimuli i barndommen, og at dette spiller en viktig rolle i smerteopplevelse.

Det er videre ogs� generelt akseptert at barn blir p�virket av foreldre i deres holdninger til smerte. Det finnes mange forskjellige holdninger til smerte, noen blir sv�rt p�virket av et lite kutt, mens andre ser ut til � ikke merke det engang. Det er klart at dette kan p�virke barns holdninger til smerte, noe som vil f�lge ut resten av livet. Ved behandling av skader, som sying av kutt hos barn, er foreldrenes f�lelse av trygghet eller utrygghet avgj�rende for barnets opplevelse av stikk for bed�velse og andre ubehag under unders�kelse og behandling.

Betydningen av situasjonen

Ivan Pavlov (1927, 1928) utf�rte et eksperiment som hadde stor innvirkningen p� ideen om at betydningen av situasjon hadde innvirkning p� smerteopplevelsen. Vi vet at hunder reagerer med aggresjon p� elektriske sjokk til potene. Derimot fant Pavlov ut at om han konsekvent presenterte mat til hundene rett i etterkant av sjokket ville ikke hundene reagere aggressivt. Hundene har alts� laget en ny reaksjon p� sjokket, og det viktige i denne sammenhengen er at stimuleringen blir lokalisert, identifisert og evaluert f�r det produseres en bevisst opplevelse og ytre atferd. Betydningen av situasjonen kan ogs� vises med et annet eksempel; De fleste som opplever � ha vondt i magen vil konkludere med at det bare er mageknip som f�lge av gasser. Men i noen tilfeller, spesielt om man nettopp for eksempel har l�rt om magekreft, kan denne mageknipen f�les totalt overbevisende og mer hellende mot kreftsmerter. Smerten kan i slike tilfeller bli betydelig verre helt til personen s�ker legehjelp og f�r bekreftet at det ikke er magekreft. Det er p� denne m�ten lett � se at betydningen av situasjonen man er i spiller en stor rolle i opplevelsen av smerte, b�de for dyr og mennesker.

Oppmerksomhet/distraksjon og angst

Om vi ser p� en helses�ster som setter vaksiner eller tar blodpr�ver p� barn vil vi se at hen har en helt spesiell teknikk. Denne g�r metoden tar utgangspunkt i � avlede pasienten fra det smertefulle stimuliet som n�dvendigvis vil f�lge. Distraksjon av oppmerksomhet kan ogs� forklare hvordan sportsut�vere noen gang kan forsette hele l�p uten � merke at de er alvorlig skadet. En studie p� effekten av musikk og "white noise" i smertedemping har vist at folk raskt klarer � bruke h�rselsinntrykk for � dempe opplevelsen av smerte. I et eksperiment (Melzack 1963b) hadde fors�kspersonen h�nden i et isbad, noe som produserer en dyp og alvorlig smerte, som de fleste ikke klarer mer enn f� minutter av. Derimot n�r fors�kspersonen fikk muligheten til � h�re p� musikk og �white noise� ville de ikke bare sitte passivt � h�re p� musikken, men heller trampe takten, synge og endre volumet p� musikken ofte for � distrahere oppmerksomheten p� smerte. Samtidig fungerer ikke distraksjon p� smerte om man f�r en plutselig �kning i smerte, kun n�r man opplever en gradvis sakte oppbygging av smerte. Dette er for at smerte er �laget� for � gripe oppmerksomheten og reagere til den.

Vi vet i tillegg at om man er fokuseret p� smerten, vil den i de fleste tilfeller oppleves som sterkere. Et eksperiment av Hall og Stride (1954) viste at dersom ordet �smerte� var i instruksjonen til fors�ket som fors�kspersonene leste, ville et elektrisk sjokk oppleves som mer smertefullt enn om ordet �smerte� var utelatt fra instruksjonen.

F�lelse av kontroll

Mens vi vokser opp l�rer vi at smerte har et helt unikt aspekt; etter en skade vil smerte forsette uten mulighet til � unng� den helt. En pasient med alvorlige brannskader har ikke mulighet til � unng� den intense smerten som produseres n�r d�de hudlag m� fjernes, gang etter gang. Samtidig er det ikke noe flukt fra denne smerten, slik det er mulig � g� unna ubehagelige syn eller lukter kan man ikke unng� smerten n�r kroppen er skadet. Noen smertefulle stimuli er selvf�lgelig mulig � unng�, � ta i en varm ovn eller g� p� en skarp stein skaper en rask refleks som skal trekke kroppen unna potensiell skadelig stimuli. Det er ogs� mulig � dempe f�lelsen av smerte med � gi mennesker f�lelsen av at de har kontroll over den n�dvendige smerten, selv om de egentlig ikke har det. Et eksperiment av Bowers (1968) viste at dersom fors�kspersonene i et eksperiment ble fortalt hvordan de kunne reagere p� elektriske sjokk som ville bli gitt, ville de gi beskjed om mye mindre smerte enn de fors�kspersonene som fikk beskjed om at de ikke kunne gj�re noe for � unng� smerten. Denne eksperimentelle forskningen har v�rt sv�rt viktig i smertebehandling etter inngrep n�r pasienter har f�tt fjernet gallebl�ren e.l.. N� f�r pasienter detaljert informasjon om smerten de kan f�le etter en slik operasjon, og hvordan de kan �overvinne� den.

Kulturelle forskjeller

Fysisk smerte oppleves tiln�rmet identisk uavhengig av etnisitet. Likevel er det stor forskjell i forestillinger, oppf�rsel og holdninger n�r det gjelder � tolke smertesymptomer og ikke minst uttrykke selve smerten.Jo st�rre den kulturelle forskjellen er, jo st�rre sjanse er det for at pasientens oppf�rsel oppfattes som unormal.

Det finnes fire forskjellige terskler i forhold til smerte:

• Sanseterskel; det punkt hvor man merker stimuli
• Smerteterskel; det punkt hvor stimuli f�les smertefullt
• Smertetoleranse; det punkt hvor smerten f�les uutholdelig
• Oppfordret smertetoleranse

Som tidligere nevnt finnes det ingen kulturell variasjon i sanseterskelen, og sensoriske nervefibre virker derfor til � v�re de samme hos alle.

Hypnose

I et eksperiment av Hilgard og Hilgard (1986) ble fors�kspersoner kuttet og utsatt for intens varmestimuli. Fors�kspersonene kunne i ettertid si at de f�lte en skarp ber�ring eller sterk varme men at opplevelsen aldri n�rmet seg �smerte�. Dessverre kan bare en liten del av verdens befolkning oppn� en s� dyp hypnose at operasjoner kan gjennomg�es med lite eller helt uten bed�velse. Selv-hypnose eller dyp meditering og intens fokusering p� indre f�lelser, tanker og bilder kan produsere en tilstand lik hypnotisk bed�velse/smertefrihet. Indiske fakirer er for eksempel i minst et tilfelle eksperimentert p� (Larbig, 1982). I fakirens transe-tilstand viste EEG-en en kraftig �kning i theta-aktivitet, noe som symboliserer intens mental aktivitet, og intens aktivitet i det sympatiske nervesystemet. Det indikerer mot forventningen at kroppen er avslappet, men heller at kroppen er klar for aksjon. I denne transe-tilstanden kunne fakiren penetrere huden sin med et sverd uten smerte eller bl�dninger. Det er et faktum at ikke alle mennesker kan bli hypnotiserte. 30% oppn�r dyp hypnose, 30% oppn�r moderat hypnose, 30 % oppn�r lett s�vnig hypnose mens de resterende 10% ikke oppn�r noe forandring i det hele tatt. Disse tallene er p� mange m�ter interessante i seg selv siden de har en sl�ende likhet til placebo-respondent kontra placebo-non-respondent. Samtidig er det sterke beviser for at mangelen til respondering til smerte hos hypnotiserte personer i seg selv er mer enn en placebo-effekt. Et eksperiment utført av McGlashan (1969) har vist at smerteterskelen og smertetoleransen er meget opphøyet under hypnose, men kun smerteterskelen er opphøyet etter placebo-bruk. Faktisk viste eksperimentet at hypnose i seg selv har en placeboeffekt, men også en annen effekt som øker smerteterskelen og smertetoleransen ytterligere.

Placebo

Kliniske forskere (Beecher, 1959) har vist at alvorlig smerte, som post-surgial smerte (etter et operativt inngrep) ofte kan bli dempet av å gi pasienten placebo. Placebo er ofte i form av enten saltoppløsning eller sukkerpiller. Rundt 35% av pasientene rapporterer makert smertedemping etter placebo. Dette er i grunn svært høye tall siden morfin, selv i store doser, kun demper smerte i rundt 70% av tilfellene. Samtidig kan man tenke at placebo fungerer siden det demper angst og forventning siden pasienten forventer at noe er gjort for å bli kvitt smerten. Placebo er mer effektivt for alvorlig smerte enn mild smerte, og er mer effektivt når pasienten er under mye stress og angst. Da må det da være mulig at placebo reduserer stress og angstnivået i kroppen? Eksperimenter har vist at dette kan svare for noe av effekten til placebo, men ikke alt. Placebo-analgesi har også vist seg å være mer effektivt om det brukes i sprøyte form og ikke i pille-form. Samtidig er store kapsler bedre enn små. I eksperimenter viser det seg at placebo reduserer smerte med omtrent to enheter på en VAS eller NRS skala om både placeborespondenter og ikke-respondenter deltar. Dersom kun placeborespondenter deltar reduseres smerten rundt 5 enheter. Så hvorfor virker placebo? I tillegg til forventningen av smertedemping og angstreduksjon viser det seg at placebo frigjør endogene opiater (kroppens egne smertedempning da nyere studier viser at placeboeffekten minskes dersom man i et placeboforsøk i tillegg får Naloxon, et legemiddel som bryter ned opiater (morfin, etc). Placebo reduserer smerte med omtrent 2 enheter på VAS eller NRS-skala dersom både placeborespondenter og ikke-respondenter er inkludert i statistikken. Dersom man kun tar med placeborespondentene reduseres smerte med rundt 5 enheter.

Hvordan måles smerte og hvordan kan smerte variere i varighet og kvalitet?

Fenomenet smerte er noe de fleste av oss kjenner lett igjen, og som de fleste har opplevd. Vi vet av faktum at smerte er viktig for overlevelse. Et kjent eksempel på dette er pasienter som lider av congenitial analgesi, altså manglende evne til å føle smerte. Dette er ofte forbundet med tidlig død, siden ingen smerter varsler om skadelige bevegelser ved benbrudd, brannskade eller blindtarmbetennelse. Samtidig viser det seg også klart at barn med denne lidelsen ikke lærer å unngå skadelig stimuli. Vi vet også at den vanligste årsaken til legebesøk er smerte. 50% av alle voksne som besøker lege gjør dette på grunn av et smertesymptom. Samtidig som smerte er et alvorlig personlig problem, er det også et samfunnsmessig problem da det fører til sykefravær som «koster» samfunnet.

Kronisk smerte

Kronisk smerte rammer rundt 30 % av den voksne befolkningen og er den viktigste årsaken til langtidssykefravær og uførhet. I Norge kan halvparten av uførhetstilfellene tilskrives langvarig smerte, og det er også en av de vanligste årsakene til langtidsfravær.

Kronisk smerte defineres som vedvarende smerte i fravær av eller lenge etter en leget skade. Tidligere regnet man gjerne smerte som kronisk om den fortsatte etter enn 3–6 måneder eller etter forventet tid for helbredelse. I dag gjelder ikke dette lenger. Nå regnes smerten som kronisk når den fortsetter etter forventet tid for helbredelse, uten eller med svak patologisk årsak. Kronisk smerte påvirker livskvaliteten og søvnrytmen. Statistikk viser at 28 % av pasientene med kroniske smerter i Norge også blir diagnostisert med depresjon. I tillegg mister 24 % den tidligere jobben, som direkte følge av den kroniske smerten. Ulikt akutt smerte, som har en adaptiv hensikt, tjener kronisk smerte ingen adaptiv hensikt. Årsakene til kronisk smerte kan være mange.

Forbigående smerte

Den som er mest kjent for de fleste av oss er forbigående smerte. Den har en klar funksjon i for både mennesker og dyr. Først og fremst skal den motivere oss for å trekke oss unna eventuell skadelig stimuli, men den skal samtidig også lære oss hvilke stimuli som kan være skadelige. Forbigående smerte oppstår gjerne før seriøs skade inntreffer, og forsvinner etter få sekunder. Når dette er sagt er det for de fleste lett å forestilles seg eksempler på denne typen smerte. Et eksempel er når man såvidt legger handen mot noe varmt, og trekker den unna raskt.

Akutt smerte

Derimot, er man uoppmerksom og det skadelig stimuli først inntreffer kan akutt smerte forekomme. Akutt smerte er alvorlige skader som medfører en mer langvarig smerte og forteller oss at vi er skadet. I all hovedsak skal denne smerte gjøre at vi holder oss i ro og starter helbredelsesprosessen. De fleste av oss har sannsynligvis opplevd dette også, enten man la hånden på en kokeplate eller vrikket hælen. Da vet vi også at dette medfører en perioden hvor for eksempel foten leges, hvor man ikke kan/bør bevege seg så mye. For de aller fleste av oss vil det ikke ta mer en 1-2 uker før man er helt leget. Men i noen tilfeller fortsetter altså smerten, selv om det er lenge siden skaden er leget. Dette kaller vi kronisk smerte. Kronisk smerte er et av feltene innen smerte som er forsket mest på det siste århundre, siden det ikke har noen åpenbar grunn. I kronisk smerte kan man si at smerte ikke lengre er et symptom av en skade eller sykdom, men her blir smerten en lidelse i seg selv.

Eksperimentelt indusert smerte

Eksperimentelt indusert smerte er smerte som under kontrollerte forhold fremkalles i forskningsprosjekter. Dette er viktig for å kunne studere og forklare fenomenet smerte.

Smerte er en subjektiv opplevelse

I mange tilfeller kan man spørre seg hvordan man beskriver smerte. Smerte er i aller høyeste grad en personlig opplevelse. Per kan ikke vite hvordan Arne føler smerten i den vrikkede foten hans, men han kan forestilles seg ut ifra personlige erfaringer hvordan det kan føles. Men samtidig kan ikke Per vite hvordan Annes menstruelle smerter føles, siden han ikke har noen personlige referanser å knytte det opp mot. Samtidig kan vi også tenke på smerte i to aspekter; kvalitet og intensitet. Kvaliteten av smerte kan beskrives med følelser vi alle har opplevd; brennende, stikkende, sviende etc. Intensiteten av smerte er et mål av selve smertefølelsen, uavhengig av kvalitet. Rett og slett hvor sterk smerte man føler. Disse to aspektene tok forskerne Melzack og Torgerson (1971) med da de lagde et skjema for å beskrive smerte i forskjellige aspekter. Utfyllingsskjemaet ble kalt McGill Pain Questionnaire, og kan «definere» tre forskjellige kvaliteter, ved klassifikasjon av 102 ord i mindre grupper som beskriver forskjellige aspekter av smerte. Disse tre kvalitetene er; sansekvalitet, emosjonelle kvaliteter, og evaluerende kvaliteter.

McGill Pain Questionnaire

En av de mest tradisjonelle måtene å måle smerte på er den såkalte McGill Pain Questionnaire (MPQ). Måten ble utviklet ved McGill University (Montreal, Quebec, Canada) i 1971, av R. Melzack og W. S. Torgersen. Undersøkelsen er selvrapporterende og gir individene muligheten til å gi legen en god beskrivelse av den enkeltes opplevelse av smertens kvantitet, kvalitet og intensitet. Pasientene presenteres for en liste med 78 ord og uttrykk relatert til smerte og fordelt i 20 seksjoner. Pasienten merker selv av de ord og uttrykk (man kan velge flere) som best beskriver smerten denne opplever. Seksjonene 1–10 inneholder sensoriske ord og uttrykk. Seksjonene 11–15 inneholder affektive ord og uttrykk. Seksjonen 16 inneholder evaluerende ord og uttrykk. Seksjonene 17–20 inneholder diverse relaterte ord og uttrykk.

Smerte: følelsesmessig og emosjonelt aspekt

Samtidig kan vi også si at smerte er en subjektiv opplevelse med følgende kjennetegn; en hver smerte har en viss styrke eller intensitet. Et nålestikk føles definitivt mindre intensivt enn et beinbrudd. Vi kan også si at smerte har et følelsesmessig eller emosjonelt aspekt, siden smerte er alltid forbundet med et visst ubehag. Vi kjenner også igjen at smerte fremkaller en tankeprosess angående smerten, og vi kan derfor tilføye et kognitivt aspekt. Smerte har også et romlig og temporalt aspekt, siden vi kan føle en mer eller mindre klar lokalisering av smerten og mer eller mindre varighet i smerten.

Smerteintensitet: subjektive mål

McGill Pain Questionnaire kan definere intensiteten av smerte. Her har vi noen forskjellige måter. Innen eksperimentell forskning og McGill Pain Questionnaire måles intensiteten av smerten ved hjelp av verbal rapport fra pasient og visual analouge scale og numerical rating scale. Ved NRS (numerical rating scale) kan smerten gis en skåre fra 1 til 10. 10 er verst tenkelige smerte, og 1 lett smerte. VAS (Visual analouge scale) er på mange måter svært lik NRS, men her brukes kun en linje på 10 cm uten synlige tall hvor pasienten må sette et kryss. I ettertid brukes en linjal for å lese av resultatet, slik at man kan havne på 4,5 f.eks.

Smerteintensitet: objektive mål

Samtidig har nyere forskning banet vei for nye objektive målinger av smerte, da man ikke kan kalle verbal rapport fra en pasient objektive. Eksempler på dette er EEG, fMRI og reflekser. EEG måler for eksempel blodstrømmen i hjernen, og økt metabolisme som særlig kan si noe om opplevelsen av smerte.

Smerte kan måles

En studie av Wager et al. (2013) demonstrerer at smerte lar seg måle, og det er søkt patent på metoden, som blant annet utnytter fMRI og avanserte modeller for beregning.

Eksterne lenker

• (en) Pain – kategori av bilder, video eller lyd på Commons
• Artikler om Smerter i Tidsskrift for Den norske legeforening
• Folkehelseinstituttet - artikkel om smerter og forekomsten av kroniske smerter i den norske befolkningen
• Forskningsrapport fra Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten: Psykologisk behandling ved kroniske smertetilstander