Anestésico local

Lidoca�na, um dos anest�sicos locais mais usados.

Anestesia local corresponde ao bloqueio revers�vel da condu��o nervosa, determinando perda das sensa��es sem altera��o do n�vel de consci�ncia. Reversibilidade de efeito � a principal caracter�stica que diferencia anest�sicos locais de agentes neurol�ticos, como fenol e �lcool.

O uso de anestesia local � indicado para opera��es simples, que envolvem pequenas �reas, como algumas cirurgias pl�sticas ou para suturar cortes (dar pontos).

A mol�cula t�pica de anest�sico local � constitu�da por um grupo lipof�lico (usualmente um anel benzeno) e um grupo hidrof�lico (usualmente amina terci�ria), separada por uma cadeia intermedi�ria que incluem liga��o �ster ou amida. O grupo lipof�lico (lipossol�vel) � necess�rio para a passagem da mol�cula pela membrana da c�lula nervosa, enquanto o grupamento hidrof�lico (ioniz�vel) interage com o receptor celular.

Hist�ria

Embora in�meras subst�ncias de estrutura qu�mica diversa sejam capazes de produzir anestesia local, a maioria das drogas de comprovada utilidade cl�nica (identificadas com o sufixo "ca�na") compartilham uma configura��o fundamental com o primeiro anest�sico local verdadeiro, a coca�na.

Durante s�culos, os nativos das montanhas peruanas v�m utilizando folhas de coca para evitar a fome, aliviar a fadiga e elevar o esp�rito. O interesse pelas propriedades psicotr�picas da Erythroxylon coca levou ao isolamento da coca�na por Albert Niemann, em 1859, e ao estudo de sua farmacologia por Von Anrep, em 1880. Embora ambos tenham descrito a a��o anest�sica local da coca�na, o cr�dito para sua introdu��o na medicina pertence a Karl Koller, um m�dico vienense. Em 1884, Koller familiarizou-se com os efeitos fisiol�gicos da coca�na descrito por Sigmund Freud. Koller reconheceu o grande significado cl�nico da droga e logo demonstrou sua a��o no al�vio da dor em v�rios procedimentos oftalmol�gicos.

O conhecimento do potencial de rea��es adversas da coca�na logo acompanhou sua aceita��o geral como anest�sico local. No entanto, v�rias mortes atribu�das � cocainiza��o aguda testemunharam o baixo �ndice terap�utico da droga. A tend�ncia ao abuso da coca�na foi significativamente ilustrada pela autodepend�ncia de William Halsted, um pioneiro no bloqueio nervoso regional.

A identifica��o da coca�na como derivado do �cido benzoico possibilitou a s�ntese da benzoca�na, tamb�m �ster do �cido benzoico, em 1890, por Ritsert. Em 1905, Einhorn e Braun sintetizaram a proca�na, derivada do �cido para-aminobenz�ico, mais hidrossol�vel e menos t�xica que a benzoca�na, compat�vel com o uso sist�mico. Em 1943, L�fgren sintetizou a lidoca�na, derivada do �cido dietil-aminoac�tico, iniciando-se a era dos anest�sicos locais tipo amida, relativamente isentos de rea��es al�rgicas, t�o comuns com os derivados do �cido para-aminobenz�ico .

Classifica��o

Quanto � natureza qu�mica

De acordo com a natureza qu�mica da liga��o entre o anel arom�tico e o grupamento amina, os anest�sicos locais s�o divididos em dois grandes grupos: �steres e amidas.

Os �steres s�o biotransformados rapidamente no plasma, pela colinesterase plasm�tica, enquanto que os amidas dependem de biotransforma��o pelos microssomos hep�ticos.

A import�ncia cl�nica dessa divis�o est� associada � dura��o do efeito (forma de inativa��o dos compostos) e, especialmente, ao risco de rea��es al�rgicas. Os �steres s�o hidrolisados por enzimas encontradas de forma ampla em plasma e diferentes tecidos. Isso geralmente determina dura��o de efeito menor. Faz exce��o a tetraca�na, de efeito mais prolongado. Amidas sofrem metabolismo hep�tico, com consequente maior dura��o de a��o. �steres determinam maior taxa de rea��es de hipersensibilidade, enquanto alergias s�o raras com anest�sicos tipo amida.

Classifica��o dos anest�sicos locais de acordo com a estrutura qu�mica
�steres
	�cido benz�ico
		cocaina
		Benzoca�na
		Tetraca�na
	�cido para-aminobenz�ico (PABA)
		Proca�na
		Cloroproca�na
		Propoxica�na
Amidas
	Agentes derivados da xilidina
		Lidoca�na
		Mepivaca�na
		Bupivaca�na
		Ropivaca�na
		Etidoca�na
	Agentes derivados da toluidina
		Priloca�na
		Artica�na

As diferen�as clinicamente relevantes entre as amidas e �steres

Estrutura de um �ster na parte de cima da imagem e estrutura de uma amida na parte inferior.

A liga��o molecular que existe nos anest�sicos locais do tipo �ster � mais f�cil de ser quebrada que a liga��o molecular do grupo amida, por isso os �steres s�o mais inst�veis em solu��o e n�o podem ser armazenados por tanto tempo quanto as amidas. As amidas s�o termoest�veis e podem sofrer o processo de autoclave, os �steres n�o. O metabolismo da maioria dos �steres resulta na produ��o de �cido para-aminobenz�ico (PABA) que pode ser associado a rea��es al�rgicas, enquanto as amidas raramente causam rea��es al�rgicas. Por essas raz�es, atualmente as amidas s�o mais utilizadas.

Quanto � dura��o

Anest�sicos classificam em agentes de:

Curta dura��o

Benzoca�na

Derivado de �ster, dura de 10 a 20 minutos. � usado para anestesia das mucosas antes de uma endoscopia, supress�o do reflexo de v�mito, dist�rbios anais e v�rias s�ndromes dolorosas. Ele est� dispon�vel em muitas formas de dosagem incluem geles, cremes, pomadas, lo��es, sprays e pastilhas.

M�dia Dura��o

Lidoca�na

Lidoca�na

As amidas surgiram em 1948, com a s�ntese da lidoca�na. Usada a quase 50 anos, continua a ser o anest�sico local padr�o. Possui tempo de lat�ncia(inicio de a��o)curto, de 2 a 3 minutos e dura��o curta (5 � 10 minutos de anestesia pulpar de 1 a 2 horas de anestesias de tecido duro devido a sua a��o vasodilatadora. Quando associada a uma agente vasoconstritor, a anestesia aumenta e sua toxicidade diminui ainda mais. Quanto mais a porcentagem de lidoca�na aumenta o risco de toxicidade no paciente. Lidoca�na � a primeira op��o em anest�sicos.

Mepivaca�na

� um anest�sico local de m�dia dura��o do tipo amida muito utilizado na odontologia. Tem maior indica��o nos casos em que o uso de vasoconstrictores � perigoso para o paciente ou proibido , pois pode ser usado sem vasoconstritor e sem perda importante da potência e tempo de duração da analgesia. Como a prilocaína a mesma tem o mesmo poder de ação a ação vasodilatadora é menos que a lidocaína por isso é a primeira opção quando o paciente é proibido de utilizar vasoconstritores por doenças como hipertensões não controladas, arritmias cardíacas, diabetes, hipertireoidismo entre outras.

Prilocaína

Tem amplo uso em Odontologia, do grupo das Amidas apresenta toxicidade baixa e tem tempo de latência igual ao da Lidocaína. Tem poder dilatador menos que a da lidocaína. No Brasil a mesma é utilizada com Felipressina (vasoconstritor) que não é aminas simpatomiméticas( Agem nos receptores Alfa e Beta - relaxando e contraindo os músculos.

Longa duração

Bupivacaína

Bupivacaína

Está indicada em procedimentos Odontológicos de maior duração ou em que se deseja analgesia pós-operatória mais prolongada (varias horas). Comparada com lidocaína, o início de efeito da bupivacaína é mais tardio, mas a duração é duas vezes maior. Durante seu uso em anestesia, especialmente obstétrica, foram relatadas casos de parada cardíaca de difícil recuperação. No entanto, o uso odontológico em baixas doses torna essa complicação improvável.

Estrutura química

Radical aromático

É a porção lipossolúvel da droga, responsável por sua penetração no nervo. Entre os exemplos de radicais aromáticos estão o ácido benzóico (cocaína, benzocaína), o ácido para-aminobenzóico (procaína, cloro-procaína) ou a xilidina (lidocaína, bupivacaína). O ácido para-aminobenzóico, sendo uma molécula pequena, pode funcionar como hapteno e determinar reações alérgicas. A xilidina praticamente não determina tais reações.

Cadeia intermediária

É o esqueleto da molécula do anestésico. Variações da cadeia intermediária levam a variações tanto da potência como da toxicidade dos anestésicos locais. Essa composição pode causar dormência em partes específicas de alguns músculos, como a dormência geral

Grupo amina

É a porção ionizável da molécula, que vai sofrer a influência do pH do meio e, portanto, é a única que pode ser manipulada pelo anestesiologista. É ela que determina a velocidade de ação do anestésico local.

Anestésicos locais como isômeros

Os anestésicos locais também podem ser analisados em relação às características de estereoisomeria. Esse termo descreve a existência de compostos com a mesma fórmula molecular e estrutural, que apresentam diferente arranjo espacial em torno de um átomo em particular, o centro quiral. É como o pé esquerdo e direito, que são imagens espelhadas um do outro. Estereoisomeria ocorre no caso da prilocaína e bupivacaína, que possuem dois estereoisômeros conhecidos como a forma R (+) ou dextrorrotatória e a S (-) ou levorrotatória. A combinação de quantidades iguais da forma R (+) e S (-) de uma droga determina a mistura racêmica. Misturas com diferentes concentrações de bupivacaína R (+) e S (-) são associadas a diferentes potências e efeitos colaterais. Seria como tentar calçar o pé direito com o sapato feito para o esquerdo – não encaixa bem e causa efeitos colaterais (dor!). Por essa razão muitas drogas são preparadas com apenas um estereoisômero, como a levobuvacaína e a cetamina. Alguns anestésicos locais são aquirais e não possuem a propriedade de estereoisomeria, como a ametocaína e a lidocaína.

Mecanismo de ação

Os anestésicos locais bloqueiam fisicamente por interacções lipofílicas (ocluindo o poro) os canais de sódio das membranas dos terminais dos neurônios. Como o potencial de ação é dependente do influxo de sódio, ao não ocorrer não há propagação do sinal nervoso.

Anestésicos locais são bases orgânicas fracas, pobremente solúveis em água. Por isso, as soluções comerciais são preparadas como sais ácidos (hidrossolúvel), geralmente obtidos por adição de ácido clorídrico. Assim, apesar de os agentes serem bases fracas, as preparações farmacêuticas (sais de hidrocloretos) são levemente ácidas, com o pH variando de 4,5 a 6,0 em tubetes odontológicos. Esta acidez aumenta a estabilidade das soluções anestésicas. Uma vez injetadas nos tecidos, com pH mais alcalino (pH = 7,4), há tamponamento do ácido, liberando base em forma não-ionizada, passível de ser absorvida. Quando o pH do meio não favorece essa transformação, a ação anestésica não se processa. É o que ocorre em presença de processos inflamatórios e/ou infecciosos, em que o pH tecidual extremamente baixo promove ionização da molécula, impedindo sua ação. Em meio ácido, as bases recebem íons hidrogênio e tornam-se carregadas positivamente (ionizadas ou polarizadas), diminuindo a sua capacidade de atravessar membranas celulares (menor lipossolubilidade). Suplementa��o excessiva de doses num mesmo local determina menor resposta, pois esgota a capacidade tamponante do meio, n�o liberando a base.

Anest�sicos locais atuam sobre os processos de gera��o e condu��o nervosa, reduzindo ou prevenindo o aumento de permeabilidade de membranas excit�veis ao s�dio, ou seja, diminuindo a despolariza��o da membrana celular. Embora v�rios modelos tenham sido propostos para explicar sua a��o sobre fibras nervosas, aceita-se hoje que o principal mecanismo envolve sua intera��o com um ou mais s�tios espec�ficos de liga��o em canais de s�dio.

Os neur�nios com ax�nios com menor di�metro s�o mais facilmente bloqueados, o que permite ajustar a dose de forma a n�o inativar os neur�nios motores, mas apenas os sensitivos e os do sistema nervoso aut�nomo, j� que os motores t�m di�metros consideravelmente maiores.

A administra��o local concomitante de um vasoconstritor reduz os seus efeitos sist�micos e potencializa e prolonga os seus efeitos locais.

Farmacodin�mica

• Ver tamb�m: Farmacodin�mica, Potencial de a��o

Anest�sicos locais s�o subst�ncias que bloqueiam a condu��o nervosa de forma revers�vel, sendo seu uso seguido de recupera��o completa da fun��o do nervo. O local de a��o dos anest�sicos locais � a membrana celular, onde bloqueiam o processo de excita��o-condu��o.

O processo de excita��o-condu��o de um nervo � a express�o de uma s�rie de fen�menos eletroqu�micos, que variam em fun��o do estado da membrana. Um microeletrodo inserido no axoplasma de uma c�lula nervosa em repouso registra uma diferen�a de potencial de -60 a -90 mV, sendo que a essa diferen�a de potencial se convencionou chamar de potencial de repouso. Nesse momento a membrana � totalmente perme�vel ao pot�ssio e praticamente imperme�vel ao s�dio. A concentra��o de s�dio extracelular � maior que a intracelular (140 mEq/L e 5-10 mEq/L respectivamente) e o contr�rio � observado com o pot�ssio (3-5 mEq/L e 110-170 mEq/L respectivamente). A alta concentra��o de pot�ssio intracelular � mantida por for�as de atra��o de cargas negativas, principalmente proteicas. O potencial de repouso de uma c�lula � fundamentalmente dado pela rela��o intracelular/extracelular de pot�ssio.

Com a ativa��o da membrana por qualquer est�mulo f�sico, qu�mico ou el�trico, aumenta progressivamente a permeabilidade ao s�dio e o potencial transmembrana se torna menos negativo, at� atingir o potencial de deflagra��o, quando a permeabilidade ao s�dio aumenta muito. Desencadeia-se neste momento o potencial de a��o. Como consequ�ncia dessa grande entrada de carga positiva para o intracelular, inverte-se a polaridade da c�lula, que agora cont�m mais cargas positivas dentro que fora da c�lula. Um eletrodo colocado no meio intracelular registra uma diferen�a de potencial positiva. A partir de ent�o a membrana torna-se novamente imperme�vel ao s�dio e a bomba de s�dio restaura o equil�brio eletroqu�mico normal. A passagem de s�dio atrav�s da membrana, ou seja, a condut�ncia dos canais de s�dio a este �on, depende da conforma��o do canal, que por sua vez depende da varia��o de voltagem existente atrav�s da membrana. A cada varia��o de voltagem corresponde uma conforma��o do canal, que permite maior ou menor passagem de �ons. Admite-se que o canal de s�dio exista fundamentalmente em 3 conforma��es diferentes: aberta, fechada e inativada.A forma aberta permite a passagem de �ons e as formas fechada e inativada s�o n�o condutoras.

Os anest�sicos locais interrompem a condu��o do est�mulo nervoso por bloquear a condut�ncia dos canais de s�dio e consequentemente impedir a deflagra��o do potencial de a��o. A liga��o dos anest�sicos locais aos canais de s�dio depende da conforma��o do canal, sendo portanto um fen�meno voltagem dependente. A afinidade pela configura��o fechada � baixa, enquanto que a conforma��o inativada � extremamente favor�vel � intera��o. Assim sendo, o anest�sico local se liga preferentemente � forma inativada do canal, n�o condutora, mantendo-o nesta forma, estabilizando assim a membrana. Quanto maior o n�mero de canais na forma inativada houver, maior ser� a facilidade de bloqueio. Quanto maior a frequ�ncia de est�mulos de uma fibra, mais canais se abrem, se fecham e se inativam. O bloqueio do canal de s�dio � proporcional � frequ�ncia dos impulsos despolarizantes, que fazem com que mais canais inativados apare�am. Esse fen�meno � chamado de bloqueio uso ou frequ�ncia dependente. Esse � um conceito importante, n�o s� para se entender a instala��o do bloqueio, mas tamb�m a a��o t�xica do anest�sico em outros �rg�os, tais como o cora��o: ritmos r�pidos e hip�xia e acidose, que despolarizam a membrana, favorecem a impregna��o da fibra mioc�rdica pelo agente.

Outra hip�tese pela qual os anest�sicos locais podem interromper a condut�ncia ao s�dio independe de sua liga��o com a estrutura proteica e hidrossol�vel do canal. Pode haver entrada do anest�sico na parte lip�dica da membrana, desorganizando e expandindo a matriz lip�dica, obstruindo os canais por contiguidade. A maioria dos anest�sicos locais age tanto por intera��o com os canais proteicos como por expans�o da membrana celular. A partir da despolariza��o de um canal, despolariza-se um segmento de ax�nio e criam-se condi��es para a transmiss�o do impulso. Quando um segmento do ax�nio � despolarizado, uma diferen�a de potencial existe entre ele e as regi�es adjacentes, causando uma corrente local, que se move para o segmento adjacente, tornando seu potencial de membrana menos negativo. Os canais de s�dio da regi�o adjacente se abrem, conduzindo o impulso. Na fibra n�o mielinizada, o impulso se difunde de forma cont�nua, mas na fibra mielinizada os canais de s�dio est�o situados quase que exclusivamente nos nodos de Ranvier, favorecendo uma condu��o tipo saltat�ria do est�mulo. Essa condu��o saltat�ria � mais r�pida, por�m recentemente observou-se que a margem de seguran�a da transmiss�o neural � menor nessas fibras. Quanto mais grossa e mielinizada a fibra, maior a dist�ncia internodal, e maior a perda da corrente capacitiva transmitida ao longo da membrana. Qualquer interfer�ncia com o processo de excita��o-condu��o ser� suficiente para bloquear tal fibra. Como consequ�ncia foi revisto o conceito de que as fibras mais finas e n�o mielinizadas s�o mais sens�veis aos anest�sicos locais. Na verdade, a sensibilidade aos anest�sicos locais � maior para as fibras tipo A, depois para as tipo B e depois para as tipo C3. A ordem inversa de bloqueio que se observa na sequ�ncia de uma anestesia tipo raquidiana ou peridural (bloqueio das fibras tipo C em primeiro lugar, depois as tipo B e depois as tipo A) � explicada pela disposi��o anat�mica das fibras que favorecem sua exposi��o aos anest�sicos locais.

Como o pH das solu��es de anest�sico local � �cido (3,5 a 5,5), principalmente para as solu��es contendo epinefrina, a maior parte do anest�sico local est� na forma ionizada. Ao ser injetado no organismo � tamponado pelos sistemas tamp�o teciduais, a equa��o � desviada no sentido de aumento da forma n�o ionizada, e assim o anest�sico local pode penetrar nos tecidos (� a forma n�o ionizada que atravessa as barreiras biol�gicas). Ao chegar � membrana axonal, encontra um territ�rio mais �cido, ioniza-se novamente e assim tem condi��es de agir, fazendo intera��o de cargas com pontos espec�ficos do canal de s�dio.

Grande parte da manipula��o dos anest�sicos locais baseia-se em modifica��es de sua por��o amina. Podemos reduzir o grau de ioniza��o dos anest�sicos locais aumentando a temperatura da solu��o e tamb�m alcalinizando as solu��es. Todo o cuidado deve ser tomado quando da alcaliniza��o de solu��es de anest�sicos locais. Caso o pH suba muito, a quantidade de base aumentar� muito e sendo a base insol�vel em �gua, o resultado ser� a precipita��o do produto.

Farmacocin�tica

No local de deposi��o dos anest�sicos locais, diferentes compartimentos competem pela droga: o tecido nervoso, a gordura, os vasos sangu�neos e linf�ticos. O que resta no tecido nervoso para a a��o principal � apenas uma pequena parte. Para garantir boa qualidade de bloqueio, dura��o adequada e menor toxicidade, � fundamental que se controle a absor��o a partir de seu local de aplica��o, o que exige cuidados especiais. Os fatores mais importantes relacionados � absor��o dos anest�sicos locais s�o: a) local de inje��o; b) dose; c) presen�a de vasoconstritor; d) caracter�sticas farmacol�gicas do agente.

• Local de inje��o: quanto mais vascularizado for o local de aplica��o do anest�sico local, maior o n�vel plasm�tico esperado. A aplica��o de anest�sico local na mucosa traqueobr�nquica, por exemplo, deve ser feita com muito crit�rio, j� que a mucosa n�o oferece dificuldade � passagem do anest�sico, equivalendo praticamente a uma inje��o venosa. Dentro das anestesias regionais, o bloqueio intercostal, por envolver v�rias aplica��es em territ�rios vascularizados, � a t�cnica que determina as maiores concentra��es plasm�ticas de anest�sico local.
• Dose: na faixa pedi�trica a lidoca�na deve ser utilizada em doses de 7 a 10 mg/kg, quando utilizamos solu��es sem ou com epinefrina, respectivamente; no adulto, n�o deve ser ultrapassada a dose de 500 mg, utilizando-se sempre que poss�vel associa��o com epinefrina. No caso da bupivaca�na, n�o existe dose t�xica bem estabelecida. Entretanto, as doses recomendadas s�o, de 2 a 3 mg/kg na faixa pedi�trica. No adulto n�o existe correla��o entre dose por quilograma de peso e concentra��o plasm�tica de anest�sico local. Existe sim, uma correla��o direta entre a dose utilizada e a concentra��o plasm�tica, independente do peso do paciente.
• Presen�a do vasoconstritor: sempre que n�o houver contraindica��o (circula��o terminal, problemas cardiovasculares graves), o vasoconstritor deve ser utilizado. A incid�ncia de fen�menos de intoxica��o � menor quando se utiliza a associa��o. Quanto mais vascularizado for o local de aplica��o do anest�sico local, maior ser� o benef�cio da associa��o. O vasoconstritor ideal � a epinefrina, na concentra��o de 5 mg/ml (1:200.000). A epinefrina, al�m de reduzir a velocidade de absor��o do anest�sico local, possui a��o anest�sico local, melhorando, dessa forma, a qualidade do bloqueio. A pr�tica da mistura de anest�sicos locais por vezes leva a utiliza��o de epinefrina em concentra��es menores, por exemplo 1:400.000, que n�o se mostra eficiente em reduzir sua absor��o.
• Caracter�sticas farmacol�gicas dos anest�sicos locais: duas caracter�sticas principais influem no n�vel plasm�tico: lipossolubilidade e a��o vasodilatadora. Comparando os dois anest�sicos de maior utiliza��o em nosso meio, a lidoca�na tem a��o vasodilatadora 1 quando comparada com atividade vasodilatadora 2,5 da bupivaca�na. Seria de se esperar, portanto, maiores n�veis plasm�ticos para a bupivaca�na. Entretanto, a lipossolubilidade da bupivaca�na � 27,5 enquanto que a da lidoca�na � 2,9. Isso faz com que a distribui��o da bupivaca�na no tecido gorduroso seja muito grande, restando menos anest�sico para ser absorvido pelo componente vascular. Assim sendo, as concentra��es plasm�ticas de bupivaca�na s�o menores que as de lidoca�na. O novo agente ropivaca�na, diferente dos anest�sicos locais de uso cl�nico, que causam vasodilata��o, determina redu��o do fluxo sangu�neo em pele de su�nos. Esse fato pode explicar menores concentra��es plasm�ticas da droga.

Uma vez que o anest�sico local seja absorvido, dois fen�menos acontecem: liga��o com prote�nas plasm�ticas e distribui��o para os tecidos. A a-globulina tem a maior afinidade para a maioria dos agentes, por�m quantitativamente a albumina � mais importante. Para uma concentra��o de 1 mg/ml no plasma, a liga��o proteica � de 65% para a lidoca�na e de 95% para a bupivaca�na. A liga��o proteica dos anest�sicos locais diminui a medida em que sua concentra��o plasm�tica aumenta. Anest�sicos locais de grande liga��o proteica ter�o sua fra��o livre muito aumentada com pequenas redu��es de proteinemia, diferente daqueles de pequena liga��o proteica.

A fra��o livre determina, via de regra, a fra��o tecidual da droga, que � a que vai exercer os efeitos t�xicos. Dessa forma, pacientes hipoprotein�micos ter�o maior chance de se intoxicar com bupivaca�na do que com lidoca�na. Nem sempre, entretanto, a fra��o livre do anest�sico espelha fielmente a fra��o tecidual da droga. Outros fatores entram em jogo na distribui��o do anestésico, além da ligação proteica. Por exemplo, a fração livre da lidocaína é muito maior do que a da bupivacaína, porém sua fração tecidual é menor, e isso acontece porque o volume de distribuição da lidocaína é maior, assim como sua depuração (clearance).

Uma situação que ilustra bem esse conceito é o da gestante. Em virtude de menor concentração de albumina a gestante apresenta maior fração livre de anestésico local. Poderia se esperar, então, grande aumento da fração livre e tecidual da droga. Entretanto, o grande aumento do volume de distribuição do anestésico (para a bupivacaína ele chega a aumentar 400% em virtude do aumento do líquido extracelular na gestante), faz com que a fração tecidual da droga seja a mesma da paciente não grávida.

Absorção e distribuição

Os anestésicos locais devem ser infiltrados em áreas próximas aos nervos que devem ser bloqueados – incluindo pele, tecido subcutâneo e espaços intratecal e epidural. Parte das drogas será absorvida para a circulação sistêmica: a quantidade dependerá do fluxo sanguíneo no tecido onde foi administrado o anestésico e dos efeitos que a droga ou seus aditivos podem desencadear na circulação local. Alguns anestésicos locais em baixas concentrações possuem propriedade vasodilatadora, o que aumenta sua absorção sistêmica. Por isso a indústria farmacêutica investe em preparações que minimizem esse efeito através da adição de um vasoconstritor como a adrenalina ou fenilefrina. A cocaína apresenta efeito vasoconstritor.

A distribuição das drogas é influenciada pelo seu grau de ligação tecidual e plasmática. Como discutido previamente, quanto maior a ligação proteica, maior será a duração, uma vez que a fração livre da droga é disponibilizada mais lentamente. Metabolismo e excreção As amidas e os ésteres são metabolizados de formas diferentes. Ésteres (exceto a cocaína) são rapidamente metabolizados por esterases plasmáticas em metabólitos inativos, e consequentemente apresentam curta meia vida. Os metabólitos dos ésteres são excretados pelos rins. A cocaína é hidrolisada no fígado.

Metabolismo e excreção

As amidas são metabolizadas pelas amidases hepáticas. Esse processo é mais lento, o que determina uma meia vida mais longa, por isso podem apresentar efeito cumulativo em caso de doses repetidas. A prilocaína apresenta metabolização extra-hepática.

Os ésteres possuem mínimos efeitos sobre feto, pois são metabolizados de modo tão acelerado que não existem concentrações suficientes na circulação sistêmica para ultrapassar a barreira placentária. As amidas apresentam maior tendência à passagem transplacentária. Nesse grupo, as amidas com menor grau de ligação proteica, como a lidocaína, atravessam em maior quantidade a barreira placentária.

O sofrimento fetal pode resultar em acidose metabólica. Nessa situação, o anestésico local alcança a circulação fetal e uma maior fração da droga será ionizada. A forma ionizada não é capaz de atravessar novamente a barreira placentária e retornar à circulação materna, acumulando-se na circulação fetal. Esse fenômeno é conhecido como ion trapping (aprisionamento iônico) e pode resultar em toxicidade por anestésico local para o feto. Esses efeitos não são importantes quando utilizadas baixas doses de anestésicos locais, como no bloqueio subaracnóideo, porém podem tornar-se relevantes no caso de doses maiores utilizadas em bloqueios epidurais ou bloqueios periféricos ao fim da gestação.

Características clínicas

As características clínicas dos anestésicos locais estão diretamente ligadas a suas propriedades físico-químicas, que por sua vez dependem de sua fórmula estrutural. Hoje reconhece-se a importância da estereoisomeria na ação dos anestésicos locais. A maioria dos anestésicos locais de uso clínico são comercializados em sua forma racêmica, ou seja, tanto o isômero levógiro quanto o dextrógiro são utilizados. Muitas das ações indesejáveis desse grupo de drogas podem ser atribuídas a sua forma dextrógira. A ropivacaína é o primeiro anestésico local utilizado exclusivamente na forma levógira, sendo que a esse fato se atribui sua menor toxicidade.

As propriedades físico-químicas dos anestésicos locais explicam suas características clínicas, quais sejam sua velocidade de ação, potência, duração e toxicidade. A ropivacaína, o mais recente dos anestésicos locais, tem perfil intermediário entre o dos agentes mais comumente utilizados em nosso meio, a lidocaína e a bupivacaína; assim sendo, espera-se que sua potência e sua toxicidade sejam também intermediárias entre as desses agentes.

Quando utilizamos um anestésico local na clínica, são três as características que nos interessam diretamente:

• potência: guarda relação direta com a lipossolubididade da droga.
• duração: guarda relação direta com o grau de ligação proteica.
• velocidade ação: guarda relação inversa com o grau de ionização.

Além destas propriedades, alguns anestésicos locais podem determinar um bloqueio diferencial das fibras sensitivas e motoras. O exemplo clássico é a bupivacaína. Principalmente nas concentrações de 0,125 e 0,25%, o bloqueio sensitivo efetivo pode ser conseguido com mínimo bloqueio motor. No caso da ropivacaína, espera-se que essa diferença seja ainda mais evidente. Quando comparada com a bupivacaína, a ropivacaína determina bloqueio semelhante das fibras tipo C, porém muito menor das fibras tipo A7.

Vasoconstritores

Os vasoconstritores são importantes componentes das soluções anestésicas. No passado, atribuíam-se várias desvantagens a eles, porém muitas delas decorriam em função do uso inadequado: injeções intravasculares, concentrações elevadas, aplicações rápidas e grandes volumes, levando à intoxicação relativa. Hoje, sabe-se que quase nenhuma solução anestésica teria efeito sem o emprego dos vasoconstritores, tendo como principal vantagem a absorção lenta do sal anestésico, que reduz a toxicidade deste, aumenta a duração da anestesia, possibilita o uso de quantidades menores de solução, além de aumentar o efeito anestésico.

As mais comuns são a adrenalina / epinefrina, a noradrenalina / noraepinefrina, a fenilefrina e o octapressin / felipressina.

Adrenalina

A adrenalina é também uma substância endógena, produzida pelas suprarrenais quando o SNC é ativado. Essa substância tem a capacidade de se ligar aos receptores α e β dos órgãos inervados pelo simpático e de produzir a célebre “reação de alarme”, descrita por Cânon, na década de 40, que prepara o animal para a luta ou fuga. Normalmente, os vasoconstritores associados aos anestésicos locais não produzem efeitos farmacológicos, além da constrição arteriolar localizada.

Uma das maiores polêmicas que existe em relação aos vasoconstritores, é a de usá-los ou não em pacientes cardiopatas, uma vez que a adrenalina eleva a pressão sistólica e a frequência cardíaca, causando palpitações e dor torácica. A epinefrina não provoca estímulo cardíaco direto, mas pode elevar de forma significativa as pressões sistólica e diastólica. Como consequência destas alterações, através do reflexo vagal, provoca-se a queda da frequência cardíaca.

Noradrenalina

A noradrenalina eleva as pressões sistólica e diastólica e praticamente não interfere com a frequência cardíaca. Por induzir vasoconstrição mais acentuada, o dano tecidual é maior, o que leva alguns autores desaconselharem o uso deste vasoconstritor.

Felipressina

A felipressina ou octapressin, é uma análoga sintética da vasopressina, hormônio produzido pela neurohipófise e também conhecida como hormônio antidiurético ou ADH. Não apresenta efeitos diretos sobre o miocárdio, mas é um potente vasoconstritor coronariano o que pode levar a crises de angina com isquemia miocárdica, em pacientes com alguma deficiência na circulação coronariana.

Caso aconteça a intoxicação anestésica, não será pelo vasoconstritor, mesmo porque as catecolaminas endógenas liberadas na circulação, em uma situação de estresse, são muito acima da contida em um tubete odontológico, tornando-se irrisória a quantidade ali presente.

Seleção dos vasoconstritores

É preciso levar em conta inúmeros fatores na escolha do vasoconstritor adequado, para uso com um anestésico local:

• A duração do procedimento odontológico,
• A necessidade de hemostasia durante e depois do procedimento,
• A necessidade da analgésica no pós-operatório,
• Estado clínico do paciente.

A adição de uma droga vasoativa prolongará a duração da anestesia clinicamente eficaz da polpa e do tecido mole produzida por muitos anestésicos locais. Por exemplo, a anestesia pulpar do tecido duro com lidocaína a 2% dura cerca de 10 minutos; a adição de adrenalina 1:50.000, 1:100.000 ou 1:200.000 prolonga-a para aproximadamente 60 minutos. Por outro lado, a adição de um vasoconstritor à prilocaína não aumenta significativamente a duração da analgesia clinicamente eficaz. A prilocaína a 3% proporciona anestesia pulpar de cerca de 40 a 60 minutos de duração, a adição de adrenalina 1:200.000 aumentando-a um pouco (para cerca de 60 a 90 minutos). A duração média da anestesia pulpar e do tecido duro esperada com os anestésicos locais de uso comum sem vasoconstritores é:

• Lidocaína a 2%...............................5 a 10 minutos
• Mepicaína a 3%...............................20 a 40 minutos
• Prilocaína a 3% ...............................5 a 15 minutos (infiltração)

Até 60 minutos (bloqueio anestésico)

A sessão odontológica típica dura aproximadamente 1 hora. Pode-se estimar que será necessária uma anestesia pulpar de aproximadamente 40 a 50 minutos nos procedimentos restauradores rotineiros. Como se pode ver na lista, é difícil conseguir uma anestesia pulpar regularmente confiável sem a adição de um vasoconstritor.

Efeitos úteis

Perda completa de sensação local, e em especial da dor, sem perda do controle muscular. O paciente pode cooperar, respondendo a pedidos do cirurgião. Não há riscos elevados de efeitos dos anestésicos locais como para os anestésicos gerais.

Efeitos adversos

Apesar das precauções, alguma pequena quantidade de fármaco chega sempre a outros órgãos, nomeadamente ao cérebro e ao coração.

• Ansiedade com tremores. Euforia, agitação.
• Confusão
• Convulsões (incomum)
• Depressão nervosa, em altas doses algum risco de depressão respiratória.
• Vasodilatação e redução da frequência cardíaca.
• Hipotensão arterial
• Reacções alérgicas.

Bibliografia

• Farmacologia clínica para dentistas; Lenita Wannmacher, Maria Beatriz Cardoso Ferreira. Guanabara Koogan; 2º edição; 1999.