Endodontia

Endodontia � a especialidade da odontologia respons�vel pelo estudo da polpa dent�ria, de todo o sistema de canais radiculares e dos tecidos periapicais, bem como das doen�as que os afligem. Em casos de altera��es por c�rie, fraturas dent�rias, trauma dent�rio, trauma ortod�ntico, les�es endo-periodontais, necessidades prot�ticas e outras patologias endod�nticas, o tratamento endod�ntico (ou o tratamento de canal) est� indicado, visando a manuten��o do dente na cavidade bucal, e a sa�de dos tecidos periapicais.

Hist�ria

A endodontia, assim como a odontologia, foi submetida aos mais variados conceitos e filosofias que caracterizam as diversas �pocas dessa evolu��o.

• �poca do empirismo (s�c I - 1910)
• Era m�stica (S�culo X).
• Era cient�fica - Fauchard (S�culo XVIII).
• Anestesia Geral - Horace Wells (1844).
• Era Germicida (1891).
• �poca da infec��o focal (1910-1928)
• �poca do ressurgimento endod�ntico (1928-1936)
• �poca da concretiza��o (afirma��o) da endodontia (1936-1940)
• �poca da simplifica��o endod�ntica
• �poca contempor�nea (endodontia atual) (1980-2011)

Endodonto

O endodonto � representado pela: polpa, dentina, cavidade pulpar. Justificamos tal defini��o, mesmo embriologicamente, pois dentina e polpa t�m origem no fol�culo dental, enquanto o cemento e o espa�o periodontal se diferenciam a partir do saco embrion�rio (dental), em torno dos quais desenvolvem a parede e osso alveolar.

O dentista realizando o processo de tratamento do canal radicular

Assim sendo, dentina e polpa s�o considerados como aspectos diferentes de um mesmo tecido que mant�m entre si �ntima rela��o histol�gica, fisiol�gica, histopatol�gica e fisiopatol�gica caracterizando o chamado complexo polpa dentina.

Dentina

Ver artigo principal: Dentina

Cavidade pulpar

A cavidade pulpar � o espa�o presente internamente no dente, limitado em toda sua extens�o por dentina, exceto ao n�vel do forame ou foraminas, ou forames apicais. Tem forma aproximada do exterior do dente, n�o apresentando a mesma regularidade, por possuir sali�ncias, reentr�ncias e fendas, consequentes da deposi��o de dentina reacional ou secund�ria.

Polpa

Esbo�o extremamente simplificado das etapas de um tratamento endod�ntico

A polpa dent�ria � um tecido conjuntivo especializado, localizado no interior do dente, que est� interligada de tal modo com o tecido duro que a enclausura (a dentina) que � comum os especialistas a designarem de complexo dentina-polpa. Ela � constitu�da por um tecido colaginoso frouxo; que embebe art�rias, veias, nervos, c�lulas de defesa, fibroblastos, odontoblastos e c�lulas desdiferenciadas, e sua fun��o primordial � tornar o �rg�o dent�rio reativo a est�mulos (como agress�es e mudan�as de temperatura). No corpo humano n�o existe a condi��o de isolamento de nenhum dos tecidos do corpo. A polpa radicular se � coberta por uma camada denominada cemento, que � sustentada e liga atrav�s do forame apical, dos t�bulos dentin�rios e canais laterais interligada ao Periodonto de sustenta��o, que s�o as estruturas que mant�m o dente no seu alv�olo, dentre as quais, relaciona-se diretamente com o ligamento periodontal e o osso alveolar.

A inflama��o e o processo de necrose pulpar

A inflama��o � um processo biol�gico de resposta � est�mulos agressores, que busca a sua elimina��o e o reparo das estruturas submetidas. Suas caracter�sticas s�o evidenciadas tanto micro quando macroscopicamente.

Microscopicamente o dano celular ativa subst�ncias e que exercem fun��o de intermediar, junto ao organismo, a presen�a de um dano, um corpo estranho ou uma subst�ncia estranha: s�o os mediadores qu�micos da inflama��o. Esse � um processo muito complexo que envolve os leuc�citos e sua capacidade de morfog�nese e de migra��o para o local do est�mulo inflamat�rio.

Macroscopicamente temos o aspecto vascular, em que h� vasodilata��o (aumento do di�metro dos vasos sangu�neos), hiperemia (aumento no afluxo sangu�neo),e aumento da permeabilidade vascular. Em decorr�ncia (por�m simult�neo) a esta, existe um aspecto exsudativo, que consiste no edema (incha�o), o exsudato purulento (o pus) e desorganiza��o das fibras col�genas.

Na Polpa, todos estes processos est�o localizados em um ambiente muito restrito e sem elasticidade, constitu�do pelo esmalte, dentina e cemento, causando dor de car�ter agudo ao portador devido � compress�o do tecido nervoso causada pelo edema e pela caracter�stica n�o-el�stica do tecido circunvizinho. Deste modo os dist�rbios de aspecto vascular, principalmente a hiperemia e edema, causam uma dificuldade na oxigena��o no tecido pulpar principalmente por dificultar o retorno venoso levando a morte do tecido pulpar por hip�xia (diminui��o de oxig�nio no sangue).

Patologias decorrentes da mortifica��o pulpar

A propor��o em que a rea��o inflamat�ria progride, a les�o que era essencialmente dent�ria passa tamb�m para a regi�o circunvizinha ao dente, e o exsudato vai sendo colecionado num abscesso periapical. A partir da� t�m-se muitas possibilidades:

• O abscesso pode perpetuar-se lentamente frente a est�mulos de baixa intensidade e se transformar numa les�o cr�nica como o cisto radicular.
• A les�o poder� evoluir rapidamente de maneira a perfundir os tecidos duros at� as f�scias, gerando transtornos mais s�rios como o abscesso subperi�steo, empiema maxilar, linfadenopatia, celulite, septicemia e at� mesmo a angina de Ludwig, que pode ser fatal se n�o tratada adequadamente.

Em alguns casos, em que o operador ao realizar o tratamento de canal n�o fizer a desinfec��o gradual do mesmo. Pode ocorrer um fen�meno denominado:"flare up" ou abcesso "f�nix" que consiste na agudiza��o de um abcesso cr�nico. Isso n�o � incomum de ocorrer e provoca grande desconforto para os pacientes entre as se��es endod�nticas.

Regi�o apical e periapical

Enquanto a regi�o apical e periapical � constitu�da pelos tecidos de sustenta��o do dente, que incluem e contornam o �pice radicular e que s�o:

• Limite CDC
• Canal cement�rio
• Coto pulpar
• Cemento
• Forame
• Membrana periodontal
• Parede e osso alveolar

Tratamento endod�ntico

O tratamento endodôntico consiste em variadas manobras técnicas que visam restabelecer a normalidade dos tecidos dentais, ou pelo menos manter a estrutura dura em seu alvéolo sem presença de inflamação ou infecção. Por isso, o tratamento de Canal é apenas uma parte deste, em que baseia-se em remover todo o tecido, vivo ou não, da câmara pulpar e do sistema de canais radiculares presente nas raízes selando-os em seguida.

Os avanços tecnológicos na Odontologia, a atualização das técnicas de procedimentos e fazendo uso dos mais potentes e eficazes anestésicos, fazer um tratamento endodôntico, do ponto de vista do paciente, tornou-se uma prática completamente indolor.

Dentre as manobras podemos destacar, em ordem de complexidade, o tratamento expectante, a curetagem pulpar, a pulpotomia, a pulpectomia e o tratamento cirúrgico (cirurgia parendodônticas).

Tratamento expectante

É a manobra mais conservadora do tratamento endodôntico, em que consiste sempre na remoção do tecido cariado, a proteção do complexo dentina-polpa, e o selamento provisório da cavidade.

Vários são o materiais que podem ser utilizados pelo cirurgião-dentista o mais indicado é o Hidróxido de Cálcio P.A, mas é de consenso geral que, o mais importante é preservar a estrutura biológica do estímulo que vem gerando a alteração pulpar.

Curetagem pulpar

Consiste na remoção superficial da polpa coronária, que eventualmente tenha sido exposta durante o tratamento conservador, potencialmente contaminado por microrganismos do meio bucal.

Pulpotomia

A pulpotomia é a remoção da polpa presente na câmara pulpar. Neste caso preserva-se o tecido pulpar que está nos condutos radiculares (canais). Devido a isso, a pulpotomia está indicada somente em casos que a lesão inflamatória restringe-se a uma pequena porção da polpa coronária. Em crianças é onde se encontram os maiores índices de sucessos neste tratamento, devido ao fato do tecido pulpar não estar completamente amadurecido. Existe uma grande índice de insucessos na pulpotomia, tais como mortificação pulpar ou formação de cálculos pulpares, o que restringe a técnica mais a dentes jovens. A pulpotomia está indicada principalmente, na Odontopediatria

Pulpectomia

É o tratamento de canal comumente conhecido. Consiste em despolpar totalmente o dente; higienizar as paredes internas e a luz dos canais; modelar e selar, de modo o mais hermético possível, o sistema de canais radiculares com gupercha (derivado de resina vegetal).

A pulpectomia é considerada um procedimento complexo, onde tamanho do campo operatório, o comprimento do dente, a anatomia do sistema de canais radiculares e a fadiga dos instrumentos de corte contribuem para as dificuldades técnicas deste procedimento.

Tratamento Cirúrgico

• Cirurgia endodôntica

O tratamento cirúrgico está indicado em casos de falhas anteriores no tratamento endodôntico, em perfurações acidentais, presença de lesões refratárias (não respondem ao tratamento endodôntico convencional), em alguns casos de fratura de instrumentos e a presença de próteses extensas que do ponto de vista estético e funcional estejam satisfatórias.

Modus operandi

Tratamento do canal radicular

O diagnóstico é a primeira etapa do tratamento. Durante o tratamento endodôntico, pode ser necessária a remoção de toda a polpa do dente (pulpectomia) ou, nos casos em que já houve a necrose da polpa, a remoção dos remanescentes contaminados da polpa (penetração desinfetante). É realizada a abertura do dente, com o uso de brocas apropriadas, para o acesso ao canal. Em seguida inicia-se o preparo do canal radicular, removendo dentina contaminada do interior do canal e utilizando concomitantemente soluções para irrigação e descontaminação. Os instrumentos que preparam o canal devem penetrar no interior da raiz até aproximadamente 1mm aquém do final da raiz, visto que o canal dentinário termina nessa região e o canal cementário começa a partir desse limite. Esses instrumentos endodônticos podem ser manuais (aço inoxidável) ou automatizados (compostos de uma liga metálica de níquel-titânio "NiTi"), acionados a motor elétrico. Nos casos em que ocorreu da polpa dentária, é necessário o emprego de uma medicação diretamente no canal radicular, composta de hidróxido de cálcio, que permanece no dente por pelo menos 2 semanas antes de ser removido. A última etapa do tratamento é o preenchimento (obturação) do canal, seguido da restauração do dente.

Endodontista

É o nome que se dá ao profissional pós-graduado em endodontia. O curso varia de 12 a 24 meses. Os cursos de atualização não garantem o título ao dentista. Hoje é segunda especialidade na área de odontologia com o maior número de profissionais.

Bibliografia

• ESTRELA, C. Ciência Endodôntica. Ed. São Paulo: Artes Médicas, 2004

• Lopes, Hélio Pereira; Siqueira Jr, José Freitas. Endodontia: Biologia e Técnica. 3ra. Edição. Rio de Janeiro: GEN/Guanabara Koogan. 2010.

• Leonardo, Mario Roberto. Endodontia: tratamento de canais radiculares: princípios técnicos e biológicos / Mario Roberto Leonardo - São Paulo: Artes Médicas, 2005.